课题负责人

学院

职称

电话

实验学生姓名

（组长姓名在前）

电话

课题名称及编号

实验动物

（附对方单位的资质佐证）

品种/品系： 级别：

使用数量：

实验动物繁育单位：

使用起止日期

年 月 日 至 年 月 日

实验地点

① IVC动物房②大鼠动物房③小鼠动物房④实验室

课题

负责人签字

（请写明是否已阅读《清洁级动物实验室使用管理规定》，若同意请手签姓名，此条勿删）

年 月 日

动物实验室

管理员意见

签名：

年 月 日

科技处

领导意见

签名：

年 月 日

备注：进入动物房的实验动物和饲料，必须同时提交实验动物生产许可证、实验动物质量合格证、饲料质量合格证，交动物实验室管理员保存。